Qualitätsmessung im Gesundheitswesen: Diskurse und Praktiken

In diesem Projekt untersuchen wir einen prominenten Aspekt aktueller Gesundheitsreformen die Messung der Qualität von Gesundheitsdienstleistungen und den Versuch, mit Hilfe solcher kalkulati- ver Praktiken Gesundheitsdienstleistungen für unterschiedliche Interessensgruppen transparent und vergleichbar zu machen. Qualitätsmessung im Gesundheitswesen wird angesichts öffentlicher Spar- programme und des angestrebten leistungsbasierten Wettbewerbs unterschiedlicher Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen besonders bedeutsam. Gleichzeitig gilt die Operationalisierung und Messbarmachung von Qualität im Gesundheitswesen aber auch als äußerst schwierig und problema- tisch. In diesem Projekt führen wir eine Studie zur Qualitätsmessung im Zuge der aktuellen Gesund- heitsreform in Österreich durch. Wir untersuchen insbesondere, auf welche Weise kalkulative Prakti- ken die Qualität von Gesundheitsdienstleistungen konstruieren, welche Herausforderungen, Möglichkeiten und Grenzen mit Qualitätsmessungen im Gesundheitswesen verbunden sind, und wie unterschiedliche Akteure mit diesen Qualitätsmessungen und den mit ihnen verbundenen Herausforderungen umgehen. Wir führen unsere Untersuchung vor dem Hintergrund durch, dass die Konzepte und Metho- den der Qualitätsmessung nicht einfach funktional-technische Lösungen für existierende Probleme sind, sondern dass die Formulierung von Problemen sowohl von den vorhandenen Techniken als auch von umfassenderen Ideensystemen (Rationalitäten und Diskursen) abhängt. Solche Diskurse bein- halten zum Beispiel Ideen darüber, welche Bedeutung Qualität hat, was überhaupt unter Qualität zu verstehen ist, wie sie mit der Effizienz von Gesundheitssystemen zusammenhängt, oder auch darüber, ob ein Gesundheitswesen eher öffentlich oder privatwirtschaftlich organisiert sein soll. Wir verfolgen daher in diesem Projekt eine doppelte Fragestellung: Erstens untersuchen wir im Rahmen einer kritischen Diskursanalyse, wie sich der Fokus auf Qualität und Qualitätsmessung in der österreichischen Gesundheitsreform entwickelt und durchgesetzt hat und wie er mit umfassenderen Diskursen etwa über wertorientiertes Gesundheitswesen, evidenzbasierte Medizin oder Qualitätsmanagement zusammenhängt. Zweitens untersuchen wir am Beispiel von drei ethnografischen Fallstudien in Krankhäusern, wie sich die allgemeinen Vorstellungen, Regelungen und Konzepte zur Qualitätsmessung in die konkrete Praxis in Krankenhäusern übersetzen, welche Herausforderungen entstehen und Lösungen zum Umgang mit diesen gefunden werden. Dieses Forschungsprojekt wird damit Erkenntnisse zur Kontextabhängigkeit von Praktiken der Qualitätsmessung im Gesundheitswesen liefern, insbesondere hinsichtlich der übergreifenden Diskurse, der spezifischen österreichischen Tradition des Gesundheitswesens und Sozialstaats und nicht zuletzt der jeweiligen Krankenhäuser. Auf der anderen Seite wird das Projekt Einsichten zu Problemen und Grenzen der Qualitätsmessung sowie zu Verbesserungsmöglichkeiten liefern. Die Ergebnisse dieser Forschung haben damit Relevanz für politische Entscheidungsträger, Institutionen, die in Qualitätsmessung im Gesundheitswesen involviert sind, die unterschiedlichen im Gesundheitswesen tätigen Berufsgruppen, sowie PatientInnen und PatientInnenorganisationen.

In diesem Projekt erforschten wir die Entstehung, Institutionalisierung und Praxis einer zentralen Initiative zur Messung von Qualität im Gesundheitswesen sowie damit verbundene Versuche, Gesundheitsleistungen für verschiedenen Interessengruppen in Österreich transparent zu machen. Die so genannten "Austrian Inpatient Quality Indicators" (A-IQI) messen die Qualität von Krankenhäusern durch die systematische Erfassung von Problemen bei Behandlungen, z.B. Komplikationen, Wiedereinweisungen oder Todesfälle. Die Werte jedes Krankenhauses werden mit dem nationalen Durchschnitt verglichen und bei Abweichungen müssen diese vom Krankenhaus plausibel erklärt werden. In schweren Fällen kommt es zu einem so genannten "Peer Review Visit" eines Teams externer Ärzte, das Verbesserungsvorschläge macht. Im ersten Teil unseres Projekts untersuchten wir mit Hilfe einer so genannten "Diskursanalyse" die Entstehungsgeschichte von A-IQI und wie dieses System zu einem verpflichtenden österreichweiten Qualitätsüberwachungssystem wurde. Wir fanden heraus, dass ein Vorläufer von A-IQI ursprünglich in Niederösterreich als Reaktion auf diverse Krankenhausskandale entstand. Nach anfänglichem Widerstand aus Politik und Ärzteschaft wurde dieses System akzeptiert, weil es zu Lerneffekten und Verbesserungen führte. Das System wurde dann auf nationale Ebene unter Kontrolle des Gesundheitsministeriums transferiert. Im Zuge dieses Prozesses verlor das System seinen unterstützenden Charakter und wurde zunehmend zu einem bloßen Ritual. Dieses Ergebnis steht im Gegensatz zu wissenschaftlichen Untersuchungen aus anderen Ländern und wird von uns auf die Besonderheiten des österreichischen politischen Systems zurückgeführt. Die zweite Teilstudie befasst sich mit der Anwendung von A-IQI in Krankenhäusern. Wir führten eine so genannte "ethnografische" Studie durch mit teilnehmender Beobachtung und Interviews. Wir finden, dass QA-IQI nur eine geringe Bedeutung und Wirkung auf das Qualitätsmanagement in den Krankenhäusern hat. Die Qualitätsdaten werden in der Regel nur von wenigen Spezialist:innen und der obersten Führung des Krankenhauses - dem Vorstand sowie den Chefärzt:innen - diskutiert. Viele andere Personen in der Verwaltung und im medizinischen Bereich kennen A-IQI nicht. Zudem erlangen die A-IQI-Ergebnisse nur dann Bedeutung, wenn sie so negativ ausfallen, dass ein Peer Review droht - und Peer Reviews sind im Laufe der Zeit immer seltener geworden. Zusammenfassend finden wir, dass A-IQI mit der Zeit deutlich an Bedeutung verloren hat, weil es im Wesentlichen ohne Konsequenzen bleibt und weil das politische Interesse, das Bild des "besten Gesundheitssystems der Welt" aufrecht zu erhalten, überwiegt. Auch die Idee der Transparenz für Patient:innen wurde nicht realisiert, insbesondere weil wichtige Daten unter Verschluss gehalten werden. Dieser mangelnde Datenzugang ist auch von vielen For-scher:innen im Zuge der COVID-19 Pandemie kritisiert worden.