Geschlechtsunterschiede bei Therapie von Niereninsuffizienz

Aufmerksame Besucher/Innen eines Dialysezentrums, in dem Menschen mit Nierenerkrankung ihre lebenserhaltende Nierenersatztherapie erhalten, werden überall auf der Welt feststellen, dass mehr Männer als Frauen, im durchschnittlichen Verhältnis von 60% zu 40% dialysiert werden. Die meisten Ärzte/Innen nehmen an, dass dieses Phänomen einer bei Männern höheren Rate an Bluthochdruck und Herzerkrankungen geschuldet ist, was Nierenversagen auslösen kann. Allerdings gibt es noch andere Gründe für Nierenversagen (z.B. Diabetes, Nephritis), welche bei Frauen sogar häufiger vorkommen können, als bei Männern. So zeigen große Populations-Studien tatsächlich, dass mehr Frauen als Männern an einem Frühstadium des Nierenversagens leiden, bevor die Betroffenen schlussendlich der Nierenersatztherapie zugeführt werden müssen. Wenn Frauen mindestens genauso häufig wie Männer an einem frühen Nierenerkrankungsstadium leiden, warum fangen dann weniger von ihnen mit der Dialyse an? Die Möglichkeit eines schnelleren Fortschreitens der Erkrankung bei Männern scheint hier ebenfalls keine ausreichende Begründung zu liefern, denn die Gesamtheit der verfügbaren Studien zeigt dass es für schnellere Progression bei Männern im Vergleich zu Frauen keine eindeutige Evidenz gibt. Die Mitglieder unseres Studienteams verfolgen die Hypothese, dass die Unter-Repräsentanz der Frauen an der Dialyse keine biologischen Ursachen hat, sondern vielmehr gesellschaftliche, psychologische oder finanzielle Gründe. Wichtige weitere Hinweise, die für diese Hypothese sprechen, ergeben sich aus den großen Unterschieden, welche zwischen verschiedenen Ländern in den Dialysezahlen-Verhältnissen auftreten. Zum Beispiel waren im Jahr 2009 in Australien/Neuseeland nur 32% der über 75-Jährigen Dialysepatienten Frauen (68% Männer), im Vergleich zu 49% Frauen in der gleichen Altersgruppe in Kanada. Worin unterscheidet sich Kanada von Australien/Neuseeland? Wir nehmen an, dass sich die Gesellschaftsstrukturen beider Länder deutlicher voneinander unterscheiden, als die Biologie ihrer Bewohner. [Im Wissenschaftszweig Epidemiologie liefern regionale Unterschiede sehr häufig einen Hinweis auf gesellschaftliche Ursachen.] Um unsere Hypothese zu beweisen oder zu verwerfen, haben wir im vorliegenden Studienprojekt mehrere epidemiologische und biostatistische Unterziele entworfen. Im Zentrum steht die Analyse einer großen Anzahl von Personen aus der Allgemeinbevölkerung, deren gesamte Gesundheitsdaten bereits erfasst wurden (Kohorten- Studie). Einige von diesen Personen waren zum Zeitpunkt der Datenerfassung bereits nierenkrank, ihr Schicksal war es, in einem Frühstadium der Erkrankung zu verbleiben oder dialysepflichtig zu werden, und einige verstarben. Wenn die Frauen mit Nierenversagen in höheren Raten verstarben als die Männer, ohne dass sie mit der Dialyse begannen, hätten wir einen Beleg für die obige Hypothese, wobei sehr elaborierte statistische Methoden angewendet werden müssen, um zu argumentieren, dass die Frauen auch tatsächlich nicht gestorben wären, falls sie mit der Dialyse angefangen hätten. Wenn eine eindeutige statistische Antwort auf unsere Frage erzielt wird, was im Rahmen der derzeitigen Datenlage plausibel scheint, kann eine Initiative gestartet werden, die die derzeitige Behandlungspraxis verbessert und Frauen mit Nierenversagen in Österreich und anderswo in der Welt darin bestärkt, rechtzeitig(er) mit der Nierenersatztherapie zu beginnen.

Weltweit beginnen mehr Männer als Frauen mit Nierenersatztherapie, wodurch sich die höhere Prävalenz von Männern an der Dialyse (circa 60 Männer zu 40 Frauen) erklärt. In unserem FWF-geförderten Projekt konnten wir zeigen, dass dieses Phänomen über die letzten Dekaden hinweg sehr stabil geblieben ist (Antlanger M; Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14: 1616;Kainz A; Nephrol Dial Transplant 2019; 34: 1026). Männer haben gegenüber Frauen aber ein niedrigeres Lebenszeit-Risiko für Chronische Niereninsuffizienz (CKD), wie auch aus unserer Zusammenfassung von Daten aus 21 Ländern hervorgeht (Carrero J J; Nat Rev Nephrol 2018; 14: 151). Von uns befragte Experten haben postuliert, dass Diskriminierung von Frauen die höhere Männer-Rate an der Dialyse zumindest teilweise erklären könnte (Tong A; Kidney International Reports 2021). Biologische Erklärungen werden aber auch diskutiert, so z.B. (1) dass der Nierenfunktionsverlust bei Frauen langsamer fortschreitet als bei Männern, (2) dass Frauen mit CKD seltener als Männer an Herz-Kreislauf-Erkrankungen leiden, dass (3) Bluthochdruck bei Frauen ein weniger starker Risikofaktor für CKD-Progression ist, als bei Männern und (4) Frauen mit CKD einen gesünderen Lebensstil verfolgen als Männer, welcher wiederum mit geringerem Risiko für CKD-Progression assoziiert sein kann. Allen biologischen Faktoren zum Trotz zeigten aber unsere Analysen, dass die höhere Wahrscheinlichkeit für Dialysebeginn bei Männern mit rascherer CKD-Progression oder Komorbiditäten nicht ausreichend erklärbar ist. In der CKD Outcomes and Practice Patterns Studie (Hecking M; Kidney Int Rep 2022; 7: 410) sowie der Allgemeinbevölkerungs-Kohorte des Stockholm CREAtinine Measurements Project (Hodlmoser S; Kidney Int Rep 2022; 7: 444) war nämlich die Wahrscheinlichkeit mit der Nierenersatztherapie zu beginnen, in Abhängigkeit vom Geschlecht, auch nach Adjustierung für Alter, ethnische Zugehörigkeit, Komorbiditäten und insbesondere die Nierenfunktion selber deutlich in Richtung der Männer verschoben. Männer begannen also trotz vollständiger Adjustierung immer noch statistisch gesehen häufiger als Frauen mit Nierenersatztherapie, und hatten dabei auch eine höhere Wahrscheinlichkeit, vor Einleitung einer Nierenersatztherapie zu versterben. Dass Männer und Frauen in der Gesellschaft konkurrieren, ist sogar Gegenstand der Kunst (siehe z.B. Edgar Degas Bild Spartanische Mädchen fordern Jungen zum Wettkampf heraus). Wenn aber das "nackte Überleben" ultimatives Ziel eines Menschen wäre, so wären Männer als Verlierer zu betrachten, denn eindeutig leben Frauen länger als Männer. In noch unveröffentlichten Analysen von Konzepten aus einer qualitativen Interviewstudie bei Patient:innen mit CKD und deren Betreuer:innen fanden wir nun auch heraus, dass Frauen mit CKD in Österreich möglicherweise besser darin sind, ihre Krankheit selbständig zu bewältigen, indem sie gezielter als Männer an Prävention der CKD-Progression arbeiten. Eine quantitative Bestätigung dieser Ergebnisse ist in Entstehung. Trotzdem könnte diese qualitative Studie bereits jetzt eine andere Sichtweise ermöglichen: Anstatt zu fragen, welche Faktoren eine Dialyseeinleitung bei Frauen verhindert haben, fragen wir nun auch: Sollten Männer unter Umständen später mit der Dialyse beginnen, so wie Frauen es tun?