Strategische Kühltherapie bei Patienten mit akutem Myokardioinfarkt (STATIM)

Hintergrund: Aktuelle Guidelines zur Behandlung des akuten Myokardinfarkts mit ST-Elevationen empfehlen eine rasche Reperfusion zur Limitierung der Infarktgröße und der damit verbundenen Mortalität. Eine rezente Pilotstudie konnte einen positive Effekt von milder Hypothermie zusätzlich zur perkutanen Koronarintervention auf die Infarktgröße zeigen. Ziel der Studie: Signifikante Reduzierung der Infarktgröße durch Anwendung eines strategischen Kühlprotokolls (Oberflächenkühlung prähospital; zentralvenöse Kühlung sowie kalte NaCl-Infusion innerhospital) auf eine Zieltemperatur von 34C (<35C bei Reperfusion) bei Patienten mit akutem ST-Hebungs-Infarkt. In einer parallel laufenden translationalen Studie wird der molekulare Effekt der Hypothermie auf inflammatorische Prozesse im Infarktareal untersucht. Methode: Randomisiert, prospektiv, kontrolliert Patientenzahl: 60 Patienten (30 pro Gruppe) Einschlusskriterien: - Alter von 18 bis 75 Jahre 1. - Zeit von ersten medizinischen Kontakt zur Reperfusion <90 Minuten - Vorder- oder Hinterwandinfarkt mit ST-Elevationen >0.2mV - Symptomdauer <6 Stunden Hauptausschlusskriterien: 1. - Herz-Kreislauf-Stillstand bei Studieneintritt 2. - Myokardinfarkt in der Anamnese - Absolute Kontraindikation gegen eine MRI Intervention: EMCools flex pad ist ein externs Kühlpad, welches mit einem patentierten Kühlgel gefüllt ist und für einen effizienten Wärmetransfer sorgt. EMCools flex pad wird in dieser Studie von der Wiener Rettung prähospital zur Kühlungsinduktion verwendet. Das RTx Endovascular System ist ein endovaskuläres Kühlsystem. Die Kühlung wird durch kalte zirkulierende Flüssigkeit in einem Kühlkatheter erreicht, welcher in die Vena cava inferior eingeführt wird. Zusätzlich erhalten die Patienten 1-2 Liter kalter (4C) pyhsiologische Kochsalzlösung. Dauer: Eine Stunde nach erfolgreicher Revaskularisierung wird die Kühlung gestoppt und der Patient wird passiv wieder erwärmt. Klinisches Follow-Up für 180 Tage. Primärer Endpunkt: Infarktgröße (als Prozent des gefärdeten Myokards). Dies wird mittels eines kardialen MRTs am Tag 42 ermittelt. Einfluss der Hypothermie auf koronare Monozyten/Makrophagen sowie auf Chemotaxis und Immunaktivierung.

Der Herzinfarkt ist einer der führenden Todesursache in der westlichen Welt. Abgesehen von persönlichen Folgen sind die sozialökonomischen Kosten (Therapie, Rehabilitation, Folgeerkrankungen, Pflege,) dieses Krankheitsbildes enorm. Der Grund für einen Herzinfarkt liegt in einem verschlossenen Herzkranzgefäß. Diese Gefäße versorgen das Herz selbst mit Blut und damit mit Sauerstoff und Nährstoffen. Ohne Blutversorgung können Herzmuskelzellen einige Minuten bis maximal wenige Stunden überleben. Die Akuttherapie des Herzinfarktes hat in den letzten Jahrzehnten große Fortschritte erlebt. Als derzeitige Standardtherapie wird das Aufdehnen der Engstelle und anschließende Einsetzen einer Metallstütze (ein sogenannter Stent) in das betroffene Herzkranzgefäß angesehen. Dies wird während einer speziellen Röntgenuntersuchung durchgeführt und sollte so rasch wie möglich nach Einsetzen der Beschwerden durchgeführt werden. Aber auch wenn die Blutversorgung wieder hergestellt ist können weitere Mechanismen eine weitere Schädigung von Herzmuskelzellen verursachen. Hier ist vor allem das Immunsystem daran beteiligt. In Tiermodellen konnte gezeigt werden, dass im Vergleich zur Standardbehandlung eine Absenkung der Körpertemperatur auf unter 35C vor Beginn der Untersuchung zu einer deutlich geringeren Ausdehnung des Herzinfarktes führt. Um die Wirkung dieser Therapie in Patienten mit Herzinfarkt untersuchen zu können haben wir die vorliegende Studie durchgeführt.In unserer Studie wurde die Kühltherapie bereits bei Eintreffen des Rettungsdienstes am Notfallort begonnen um so viel Zeit wie möglich für diese Therapie zu nutzen. Zur Erreichung der Zieltemperatur wurde ein 3-Stufen-Modell zur Kühlung verwendet. 1. Stufe: Kühlung der Körperoberfläche mit speziellen Kühlmatten. 2. Stufe: Verabreichung von gekühlten Infusionslösungen. 3. Stufe: Setzen eines speziellen Kühlkatheters in ein großes Gefäß zur direkten Blutkühlung. Mit dieser Strategie ist es uns gelungen über 80% der PatientInnen auf eine Körpertemperatur unter 35C zu bringen. Die Fragestellung der Studie war, ob im Vergleich zur derzeitigen Standardtherapie, durch die zusätzliche Anwendung der Kühltherapie mehr Herzmuskelgewebe gerettet werden kann. Diese Frage konnte durch eine spezielle Magnetresonanzuntersuchung des Herzens untersucht.Nach Auswertung der gesammelten Daten konnte kein zusätzlicher Effekt durch die Kühltherapie festgestellt werden. Auch Komplikationen eines Herzinfarktes betreffend (z.B. Herzschwäche, Rhythmusstörungen,) konnte kein Unterschied festgestellt werden. Bei jenen PatientInnen, welche rasch nach Symptombeginn durch den Rettungsdienst versorgt wurden, konnte ein positiver Effekt auf die Herzinfarktgröße allerdings gezeigt werden. Die unterstreicht die Wichtigkeit der frühen Erkennung von Symptomen welche mit einem Herzinfarkt einhergehen. Zusammenfassend konnte unser Konzept der strategischen Kühltherapie keinen signifikanten Vorteil gegenüber der derzeitigen Standardtherapie zeigen. Einige Fragen bezüglich der Kühltherapie bleiben allerdings noch offen. Zum Beispiel ist die Frage nach der richtigen Temperatur bzw. nach der Dauer der Kühltherapie offen. Insofern ist in diesem Feld weitere Forschungsarbeit notwendig.